Diagnosis as an existential possibility: from a nosological label to an existential center

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

«После постановки диагноза мы склонны не замечать те черты личности, которые не укладываются в определённый диагноз, и, соответственно, придавать большое значение аспектам, подтверждающим первоначальный диагноз. Более того, диагноз может выступать эдаким самоактуализирующимся пророчеством» [1]. Эта цитата Ирвина Ялома точно схватывает главную опасность стигматизации, подстерегающую как специалиста, так и пациента в современном мире, перенасыщенном классификациями. Диагноз, призванный быть инструментом помощи, рискует стать клеткой, в которую заключается человеческая субъективность.

Актуальность заявленной темы обусловлена рядом противоречий, разворачивающихся сегодня в научном и практическом поле. С одной стороны, мы наблюдаем триумф доказательной медицины и классификационных систем. Внедрение Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) и постоянное совершенствование Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM) нацелены на максимальную операционализацию диагностических критериев, что необходимо для повышения надежности диагнозов и создания универсального языка для исследователей и практиков по всему миру. Однако, с другой стороны, всё громче звучит критика этого подхода. Исследователи указывают на «кризис валидности» психиатрических диагнозов: границы между нормой и патологией размыты и исторически изменчивы [2]. Представители антипсихиатрии [3] и критической психиатрии вскрыли социальные механизмы конструирования «безумия», показав, что диагноз часто выполняет функцию социального контроля.

В этой связи возникает ключевое противоречие современного этапа развития психиатрии и психотерапии: противоречие между номотетическим (ориентированным на поиск общих законов) и идеографическим (ориентированным на уникальность единичного случая) подходами. Нозологический ярлык необходим для систематизации, но он недостаточен для понимания конкретного человека. Ещё одно фундаментальное противоречие касается онтологического статуса диагноза. Является ли он отражением реально существующей болезни или же это лишь удобный для коммуникации конструкт? В клинической практике диагноз часто реифицируется, то есть воспринимается как вещь, как нечто, что у человека есть. Это порождает феномен, описанный Яломом: специалист начинает искать подтверждения диагнозу, игнорируя противоречащие данные, а пациент выстраивает свою идентичность вокруг этого ярлыка.

В обзоре предложена философская оптика, позволяющая разрешить обозначенные противоречия. Мы обращаемся к экзистенциально-феноменологической традиции, которая с самого своего зарождения ставила вопрос о необходимости понимания внутреннего мира человека с патологией. Наша задача — показать, что диагноз может и должен рассматриваться не как приговор и не как стигма, а как одна из бытийных возможностей человека. Переход от «нозологического ярлыка» к «экзистенциальному центру» — это путь, на котором терапевт становится спутником пациента в исследовании границ возможного и невозможного.

ДИАГНОЗ В СОВРЕМЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ДИСКУРСЕ

В современном подходе к постановке диагнозов наиболее значительным направлением является ориентация на доказательную медицину. В связи с этим описательные формулировки Международной классификации болезней 10-го пересмотра и Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам хоть и дают определённую картину, но их нельзя отнести ни к синдромам, ни тем более к симптомокомплексам. Потому в рамках реальной клинической практики превалирующим остаётся структурно-динамический подход [4]. Особенно важным замечанием является отсутствие четкого описания этиопатогенеза различных заболеваний, а также постоянно возникающий вопрос о границах «нормы» и «патологии», который за время существования психиатрии как медицинской науки пересматривался множество раз [5]. Такой подход, несмотря на большое количество преимуществ, имеет в себе недостатки и его едва ли можно назвать феноменологическим.

Е.И. Рассказова в своём анализе проблемы границ нормы и патологии подчёркивает, что эти границы конвенциональны и историчны [2]. Они зависят не только от научных данных, но и от культурных норм, социальных ожиданий и даже экономических факторов. Примером может служить эволюция взглядов на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): от его отрицания после Первой мировой войны до признания одной из ключевых проблем современной военной медицины и психологии.

Карл Ясперс дал чёткое определение феноменологическому подходу — это «способ представлять, разграничивать и определять психические события и состояния, позволяющий быть уверенными в том, что один и тот же термин всегда обозначает одно и то же» [6]. Изучая проблематику диагнозов и анализируя подходы к интервенциям, главное — не терять из виду, что в психолого-психиатрической сфере мы работаем с пациентами, то есть с людьми.

Несмотря на то, что задача у психиатрического и психотерапевтического подходов одна — повышение качества жизни пациента, — взгляд на проблему, способы её формулирования и решения различаются. Для психиатрического подхода содержание психопатологической картины не имеет принципиального значения. То есть насколько оригинально или банально проявляется расстройство, не так важно: если есть возможность отнести симптом или синдром к определённому классу, это необходимо сделать. Для психотерапии же ключевыми являются содержание и уникальное переживание пациента, связанное с ситуацией в его жизни [7]. В сущности, когда мы сводим проявления личности (даже в рамках патологических синдромов) к конкретному названию, мы вычёркиваем значительную часть субъективного опыта пациента.

Таким образом, мы получаем структурированный и обобщённый взгляд на проблему, что способствует оперативному формированию стратегии лечения. С одной стороны, нам достаточно информации о наличии совокупности конкретных симптомов для постановки диагноза. С другой же стороны, мы рискуем не узнать, на что ориентирован сам пациент, и как его личное переживание жизненной ситуации будет влиять на течение заболевания и его вовлечённость в процесс выздоровления. Именно поэтому мы предлагаем обратиться к экзистенциальному подходу в рассмотрении психопатологии, чтобы обнаружить человечность, которая легко ускользает за диагностическими критериями.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ОПТИКА В ПСИХОПАТОЛОГИИ

Согласно К. Ясперсу, патология изначально ограничена в своём познании, что обусловлено фундаментальной непостижимостью человеческой природы. Категории, вырабатываемые в ходе наблюдения и эмпирических исследований, не способны адекватно описать и передать наблюдаемые феномены. Это ставит под вопрос эффективность применения классических позитивистских методологий для анализа как патологических, так и нормативных состояний человеческого бытия [6].

Дальнейшее развитие эти идеи получили в трудах Л. Бинсвангера, М. Босса, Э. Минковски, которые, опираясь на философию М. Хайдеггера, ввели в психиатрию категорию «бытие-в-мире» (Dasein). Они показали, что психоз или невроз коренятся в изменении фундаментальных структур человеческого существования — пространства и времени [8]. Л. Бинсвангер на примере анализа случаев шизофрении демонстрирует, как у пациента разрушается связность временного потока и искажается пространственная перспектива [9].

Согласно А. Лэнгле, патология возникает как нарушение диалога пациента с миром в определённых контекстах, что проявляется в специфических реакциях и дисфункциях экзистенциальных мотиваций [10]. При работе с пациентом, страдающим заболеванием, акцент делается на здоровье как таковом, поскольку это единственная область, где специалист может оказать воздействие, хоть и в ограниченных пределах. Цель специалиста — выявить, какая сфера бытия препятствует построению пациентом диалогических отношений с миром, то есть отношений полноценного взаимообмена интенциями. Как условно здоровые, так и патологизированные пациенты обладают способностью справляться с жизненными трудностями (жизнестойкость) и ограничениями бытия, но с различной эффективностью и потребностью в ресурсах. А. Лэнгле утверждает, что человек может сохранять сущностное здоровье, даже будучи физически больным, если он максимально реализует свою свободу в пределах ограничений, налагаемых его существованием.

Р.Д. Лэйнг, развивая феноменологическую традицию, предложил рассматривать психотические переживания не как бессмысленный набор симптомов, а как стратегию выживания в невыносимом мире [3]. Хотя его взгляды часто критикуют, его главная заслуга заключается в настойчивом требовании понимать пациента, а не только объяснять его состояние.

В данном контексте научение и коррекция поведения у пациента не имеют существенного значения, выполняя скорее инструментальную функцию, поскольку адекватное существование не всегда связано с оптимальной адаптацией к окружающей среде. Экзистенциальная оптика в большей степени направлена на ценностное и смысловое содержание интенций в контексте актуальной жизненной ситуации.

Совершив поворот от нозологии к экзистенции, представители феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа (Ясперс, Бинсвангер, Минковски, Босс и др.) смещают фокус с болезни как статичного диагноза на динамику онтологического и онтического переживания в рамках существования с патологией. Они показали, что психозы и неврозы коренятся в изменении фундаментальных структур бытия-в-мире — времени и пространства. Именно эта трансформация темпоральности (разрыв с прошлым, остановка будущего) и пространственности (утрата перспективы, размытость границ) создаёт особый экзистенциальный порядок. В этом порядке реальность переживается иначе, а самость редуцируется до состояния пустоты и не-существования [11].

Любое заболевание в данном случае рассматривается не столько как нечто само по себе патологическое, сколько как один из возможных вариантов бытия со специфической оптикой и ориентацией в мире. А психотерапия изначально направлена не на попытку исправления патологии, а на анализ бытия пациента в отрыве от предвзятых идей и ярлыков. Это, в свою очередь, даёт специалисту возможность максимально глубоко соприкоснуться с опытом человека, с которым он работает.

«Секрет хорошей психотерапии — это анализировать то, что необходимо, и делать это максимально тщательно, проявляя личную вовлечённость, но в то же время принимая во внимание разные аспекты и нюансы: рассматривать ситуацию с той критичностью, которой клиент в настоящее время лишён ввиду полной поглощённости своей ситуацией», — Э. Ван Дорцен [12].

ПРОБЛЕМА ПОНИМАНИЯ И ОБЪЯСНЕНИЯ КАК МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ВЫЗОВ

Дихотомия «объяснения» (erklären) и «понимания» (verstehen), введённая К. Ясперсом, остаётся методологическим ядром дискуссии о статусе диагноза в психиатрии и психотерапии [6]. Объяснение ориентировано на поиск причинно-следственных связей — нейробиологических, генетических, средовых детерминант. Понимание же обращено к смысловым связям психической жизни, к постижению того, как конкретное переживание вписано в уникальный контекст бытия человека [13]. Диагноз как нозологический ярлык является вершиной объяснительного подхода: он фиксирует феномен, квалифицирует его, но оставляет за скобками его значение для личности.

В отечественной научной традиции эта проблема осмыслялась задолго до Ясперса. Ещё В.М. Бехтерев в своей объективной психологии настаивал на необходимости строгого естественно-научного метода, но при этом признавал, что изучение неврозов и пограничных состояний невозможно без учёта целостной личности и её отношений со средой [14]. Его идея комплексного (многомерного) изучения человека заложила основы того подхода, который позже был развит В.Н. Мясищевым [15]. В.Н. Мясищев, создатель патогенетической психотерапии неврозов, подчёркивал, что «симптом — не болезнь, а лишь сигнал о нарушении системы отношений личности». Диагноз, с этой точки зрения, должен не просто констатировать наличие синдрома, но и вскрывать ту систему значимых отношений, которая оказалась деформирована и привела к страданию.

Ещё один важный вклад внёс А.Ф. Лазурский, разработавший классификацию личностей и метод «естественного эксперимента» [16]. Он показал, что даже патологические проявления могут быть поняты как крайние варианты индивидуальных различий, если рассматривать их в контексте всей структуры личности. Эта традиция перекликается с современными представлениями о том, что границы нормы и патологии подвижны и требуют не только статистической, но и экзистенциальной оценки [2].

Однако в реальной клинической практике, особенно в условиях военной медицины, где решения часто принимаются в условиях дефицита времени и высокой ответственности, доминирует объяснительный подход. Диагностические алгоритмы и протоколы необходимы для быстрой сортировки, для принятия решений о тактике лечения и эвакуации. И здесь они абсолютно оправданы. Но опасность возникает тогда, когда формально поставленный диагноз начинает подменять собой живую ткань человеческого страдания.

Примером может служить диагностика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у военнослужащих. Скрининговые шкалы позволяют быстро выявить группу риска. Но если врач ограничивается только констатацией ПТСР и назначением фармакотерапии, он рискует не увидеть главного: как именно изменился внутренний мир человека. Для одного ветерана травма связана с чувством вины выжившего, для другого — с утратой смысла продолжать жить после гибели боевых товарищей, для третьего — с невозможностью интегрировать опыт насилия в довоенную идентичность. Без понимания этих смысловых структур лечение будет поверхностным, а диагноз лишь ярлыком, за которым исчезает человек.

Игнорирование понимания ведёт к реификации диагноза: он начинает восприниматься как вещь, как нечто, что у человека «есть». Пациент, в свою очередь, может зафиксироваться на этом ярлыке, построить вокруг него свою идентичность («я — ПТСРщик»), что блокирует ресурсы совладания и выздоровления. В этом контексте методологический завет В.Н. Мясищева о необходимости «лечить не болезнь, а больного» обретает новую глубину: лечить — значит восстанавливать способность человека быть автором своей жизни даже в условиях тяжёлых ограничений [15].

Таким образом, перед клиницистом стоит сложная задача удерживания двойной оптики. С одной стороны, владеть инструментарием нозологической диагностики, необходимым для профессиональной коммуникации и выбора стратегии терапии. С другой стороны, сохранять феноменологическую чуткость, способность к пониманию уникального мира пациента. Эта двуединая задача требует рефлексии собственных познавательных установок и осознания границ любого диагностического инструментария.

ДИАГНОЗ — ЭТО ТОЧКА ОПОРЫ?

Семантически слово «диагноз» является сковывающим: оно содержит жёсткие критерии соответствия, которые, подобно ограничивающему забору, интегрируются в бытие человека. Независимо от подхода, структура диагноза ограничивает, особенно когда она становится основной опорой существования.

Стремление определить себя через категорию обладает высокой привлекательностью: каждое понятие задаёт критерии, создавая иллюзию определённости. Поиск внешних дефиниций снижает экзистенциальную тревогу, но платой становится отказ от ответственности за личный ответ на вопрос: «Что значит для меня быть тем, кто я есть?» [10]. Диагноз оказывается удобным инструментом как для специалиста, задавая протокол действий, так и для пациента, предлагая характеристики соответствия.

Человек «прячется» в диагноз, конструируя «зеркало», в котором обретает иллюзорную целостность ценой редукции: многообразие модусов существования подменяется «одномерностью» больного. Именно неоднозначность бытия порождает тревогу; бегство от неё в узкие коннотации диагноза приводит к парадоксу: пытаясь «сжать» бытие, человек перестаёт замечать свои разнообразные проявления.

Процесс присвоения диагноза и формирования его как центра идентичности разворачивается следующим образом: столкновение с осознанием собственной инаковости порождает тревогу и потребность в опорах. При недостаточности внутренних опор человек обращается к внешним контекстам. Диагностическая категория предлагает готовую структуру интерпретации, обеспечивая временное облегчение состояния («это объясняет, почему я такой»). Возникает риск тотальной интерпретации: все человеческие проявления начинают рассматриваться исключительно через призму болезни. Диагноз из центра консолидации превращается в забор, клетку, в которую может быть заключен не только пациент, но и терапевт.

Сведение всего к эмпатии без движения к осмыслению границ возможного ведёт к терапевтическому застою. Этап столкновения с ограничением необходим, но, если он становится хроническим, принятие подменяется смирением, лишающим человека возможности увидеть поле свободы внутри границ.

Экзистенциально-феноменологический подход ставит своей задачей не отрицание реальности болезни, а помощь в обнаружении как собственных ограничений, так и способности действовать внутри этих границ. Диагноз может фиксировать внешние обстоятельства, за которые человек не несёт ответственности (например, нейробиологическая основа расстройства). Однако свобода и ответственность личности заключаются в том, чтобы занимать определённую позицию по отношению к этим обстоятельствам. Тем самым мы переходим из плоскости внешних ограничений в пространство внутреннего отношения и выбора [17].

Основное положение экзистенциального подхода состоит в необходимости для клиента соотнестись с двумя аспектами реальности: с тем, что он не может изменить (границы, налагаемые бытием и, в частности, диагнозом), и с тем, что в его власти (своё отношение, действия, поиск смысла внутри этих границ). Именно в осознании способности и неспособности, возможности и невозможности заключается единственно возможный путь вперёд. Задача терапевта — не запирать человека в его диагнозе и не игнорировать реальность болезни, а сопровождать его в исследовании того, что значит быть собой в данных обстоятельствах, сохраняя открытость к становлению. Это требует огромного мужества с обеих сторон.

Экзистенциальный подход не призывает игнорировать реальность болезни. Напротив, он требует от человека (и помогает ему в этом) мужества признать границы, налагаемые бытием. Диагноз фиксирует то, что человек не может изменить (нейробиологическую основу, факт наличия хронического заболевания), однако подлинная свобода и ответственность человека заключаются в том, чтобы определённым образом иметь дело с этими обстоятельствами [18]. Переход от плоскости внешних ограничений к плоскости внутреннего отношения — это и есть путь к экзистенциальному центру.

В рамках терапевтической практики этот процесс может быть концептуализирован как прохождение пациентом трёх качественно различных фаз. Предложенная модель не является линейной и может иметь возвратные движения, но она позволяет структурировать понимание динамики работы с диагнозом.

1. Фаза конфронтации с реальностью. На этом этапе использование диагноза (например, «боевое посттравматическое стрессовое расстройство», «химическая зависимость») служит инструментом прорыва через отрицание и сопротивление. Диагноз произносится специалистом или признаётся пациентом как неоспоримый факт, с которым нельзя не считаться. Это создаёт реалистичную, пусть и болезненную, основу для работы. Цель фазы — не стигматизация, а прекращение бесплодных попыток делать вид, что ничего не происходит. Эта фаза перекликается с этапом конфронтации в кризисной психологии.
2. Фаза идентификации. Пациент интериоризирует диагноз, начиная говорить: «Я — ПТСРник», «Я — зависимый», «Я — шизофреник». На этом этапе диагноз становится временным центром идентичности. Это опасная, но, по-видимому, необходимая стадия. Принятие ярлыка позволяет консолидировать силы, войти в сообщество таких же людей (например, группы анонимных алкоголиков), получить передышку от мучительного вопроса «Кто я?». Ключевая задача терапевта на этой фазе — не позволить пациенту застрять здесь, мягко транслируя, что диагноз — это не вся его идентичность, а лишь один из её модусов.
3. Фаза интеграции и расширения идентичности. Постепенное, часто мучительное движение к новой формуле: «Я — человек, имеющий опыт ПТСР/зависимости/психоза, но также являющийся отцом/матерью, профессионалом, другом, имеющий ценности X и Y». Диагноз перестаёт быть центром личности и смещается на периферию. Патологическое переживание встраивается в целостную картину жизни как одна из граней опыта, которая не отменяет всех остальных. Человек обретает способность жить с болезнью, не сводя себя к ней. Именно на этой фазе становится возможным подлинное экзистенциальное творчество: нахождение смысла и ценности внутри границ, заданных диагнозом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагноз в современной науке неизбежен и необходим, он выполняет важнейшие функции коммуникации между специалистами, стандартизации лечения и научного анализа, и было бы наивно призывать к отказу от нозологического подхода. Однако столь же опасно его абсолютизировать, превращая из средства в цель и забывая, что за каждым диагностическим ярлыком стоит уникальная человеческая судьба. Экзистенциально-феноменологический взгляд предлагает не отказ от диагностики, а её углубление и гуманизацию. Перспективной задачей является разработка того, что можно было бы назвать «экзистенциально валидной диагностикой» — не альтернативы Международной классификации болезней, а дополнения к ней, включающего анализ того, как заболевание меняет фундаментальные структуры бытия-в-мире пациента (время, пространство, телесность, социальность), исследование субъективного переживания болезни и её смысла, оценку ресурсов личности и зон свободы, сохраняющихся внутри границ патологии, а также отслеживание динамики идентичности в процессе принятия и интеграции диагноза. Диагноз как «бытийная возможность» означает, что любое заболевание открывает перед человеком специфический способ существования, накладывающий жёсткие ограничения, но внутри них всегда остаётся поле для выбора. Путь от «нозологического ярлыка» к «экзистенциальному центру» — это возвращение человеку авторства его собственной жизни, где терапевт выступает не экспертом по ярлыкам, а проводником в исследовании границ возможного и помощником в мужественном приятии невозможного. Особую значимость эта задача приобретает в контексте военной медицины и психологии, где специалисты постоянно сталкиваются с предельными формами человеческого опыта — травмой, утратой, угрозой смерти, и где умение видеть за диагнозом человека становится не просто профессиональным навыком, а этическим императивом. Перспективой дальнейших исследований может стать эмпирическая проверка предложенной трёхфазной модели и разработка конкретных терапевтических интервенций для работы с пациентами на каждом из этапов принятия диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. М.В. Макарова — руководство исследованием, определение концепции, пересмотр и редактирование рукописи; С.М. Рогожин — разработка методологии, написание черновика рукописи; И.А. Трушков — анализ данных, валидация, пересмотр и редактирование рукописи; Н.Л. Дианова — администрирование проекта, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подготовлена по просьбе редакции журнала и рассмотрена во внеочередном порядке без участия внешних рецензентов.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: M.V. Makarova: supervision, investigation, conceptualization, writing—review & editing; S.M. Rogozhin: methodology, writing—original draft; I.A. Trushkov: formal analysis, validation, writing—review & editing; N.L. Dianova: project administration, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was commissioned by the Editorial Board and underwent prioritized internal peer-review.

About the authors

Maria V. Makarova

Saint Petersburg State University

Email: m.v.makarova@spbu.ru
ORCID iD: 0000-0002-8279-0581
SPIN-code: 6473-1200

Cand. Sci. (Biology)

Russian Federation, Saint Petersburg

Stepan M. Rogozhin

Email: stepanesrogozhin@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-1897-4166

Independent Researcher, Saint Petersburg

Russian Federation

Ilya A. Trushkov

Saint Petersburg Psychological Society

Email: iluatrushkov2000@bk.ru
ORCID iD: 0009-0006-7662-8234
Russian Federation, Saint Petersburg

Natalia L. Dianova

Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: 5801088@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-5557-2355
SPIN-code: 8240-1970
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files